Pautas del Programa Impact

Impact Health Sharing es una corporación sin fines de lucro que existe para crear, ejercer y expresar aplicaciones prácticas de la fe, las creencias y la ética cristianas. Creemos en reunir a personas y familias en actos compartidos de bien común.

Impact Health Sharing NO es un Seguro y estas Pautas no son un contrato de Seguro. Sin embargo, las Pautas establecen la forma en que se produce el reparto volunatario de los gastos de atención médica entre los miembros.

Al convertirse en miembro de Impact, usted acepta estas Pautas y que Impact tiene el derecho legal de facilitar el reparto en virtud de estas Pautas, para su beneficio y el de todos los miembros, a su discreción razonable.

 

 

Declaración de creencias y ética compartidas

NUESTRAS CREENCIAS, ÉTICA Y ESTÁNDARES

Impact Health Sharing es una corporación sin fines de lucro que existe para crear, ejercer y expresar aplicaciones prácticas de la fe, las creencias y la ética cristianas. Creemos en reunir a personas y familias en actos compartidos de bien común.

 

Creemos que la expresión de estas cosas y el derecho de asociarse en el ejercicio de su expresión, es un derecho fundamental garantizado por la Constitución de los Estados Unidos.

Damos la bienvenida a todas las personas que estén dispuestas a respetar y cumplir con nuestra Declaración de creencias y ética compartidas, por la cual nos regimos. Somos una comunidad que comparte la creencia común de que al unirnos, compartir y actuar juntos, brindamos mayores oportunidades de salud y libertad a nuestros vecinos y, a su vez, obtenemos las mismas oportunidades para nosotros y nuestras familias.

Como comunidad, creemos que es cierto y evidente que todas las personas son creadas iguales y a semejanza de Dios. Creemos que todas las personas han sido dotadas, por Dios, de derechos inalienables como la vida, la libertad y la búsqueda de la felicidad.

Como familias e individuos, creemos que compartimos la responsabilidad de garantizar que la búsqueda de la vida, la libertad y la felicidad esté al alcance de todos. Como comunidad, compartimos la creencia de que contribuir a las facturas médicas de los demás expresa nuestro compromiso de ayudarnos mutuamente a buscar una vida de libertad y felicidad.

En el centro de lo que hacemos, y cómo nos relacionamos y nos comprometemos como una comunidad de personas, se encuentra un conjunto de creencias comunes. A continuación, figura nuestra

 

 

Declaración de creencias y ética compartidas:

 

1. Creemos que nuestros derechos y libertades se originan de Dios y son otorgados por Dios.

 

2. Creemos que todos somos creados iguales y a semejanza de Dios.

 

3. Creemos que todas las personas tienen derecho a la vida, la libertad y la búsqueda de la felicidad.

 

4. Creemos en el principio enseñado por Cristo amar al prójimo como a uno mismo, sin importar la raza, religión o credo.

 

5. Creemos que tenemos la obligación moral y ética enseñada por Cristo de ayudar a otros que lo necesitan.

 

6. Creemos que el ideal cristiano de compartir y contribuir a las facturas médicas de los demás es una expresión de nuestro compromiso con nuestras obligaciones para con los demás como comunidad cristiana.

 

7. Creemos que es nuestro deber ético con los demás mantener un estilo de vida saludable y evitar alimentos, comportamientos, hábitos o cualquier elección y actividad que produzca males o enfermedades a nosotros mismos o a otros.

 

8. Creemos que tenemos el deber ético con los demás de tomar decisiones legales, maduras y responsables que no supongan un riesgo de daño para nosotros mismos o para otros.

 

9. Creemos que es nuestro derecho fundamental de conciencia dirigir nuestra propia atención médica en consulta con nuestros médicos, familiares u otros asesores valiosos.

 

10. Creemos que tenemos el derecho fundamental, garantizado por la Constitución de los Estados Unidos, de asociarnos en el ejercicio legal de nuestra creencia común de compartir voluntariamente los gastos de atención médica entre nosotros.

 

I. Compartir Facturas

A. La asistencia médica es voluntaria

El reparto de la asistencia médica es un acuerdo de compartición voluntaria que reúne a personas y familias de la comunidad Impact en actos voluntarios de bien común, coherentes con la declaración de creencias compartidas de nuestra comunidad.

Para entender la naturaleza voluntaria de la asistencia médica compartida, mire este video explicativo del director general de Impact, Phil Chrysler.

Impact Health Sharing no es un seguro, y estas pautas de compartición no son un contrato de seguro.

Los fondos utilizados para pagar las solicitudes de compartición pertenecen al colectivo de miembros de Impact, no a Impact en sí. Por lo tanto, Impact debe ser un buen administrador de estos fondos: aprobando las solicitudes individuales de compartición que se ajusten a estas Pautas, pero no aprobando las solicitudes de compartición que se salgan de ellas.

 

 B. Elegible para compartir: el caso general

Por lo general, las facturas médicas relacionadas con una nueva afección, lesión o enfermedad son admisibles para su compartición, con sujeción al PRA del miembro y a los importes de coparticipación, sin perjuicio de otras limitaciones y exclusiones establecidas en las presentes pautas.

Las facturas médicas relacionadas con una nueva condición, lesión o enfermedad son elegibles para compartir, siempre que no estén enumeradas en la Sección I.D. No elegible para compartir. Estas facturas pueden estar sujetas a limitaciones si están enumeradas en las Secciones I.C. Uso compartido limitado.

La elegibilidad para compartir facturas médicas, incluso para tratamientos que no requieren notificación previa, generalmente se determina después del evento de atención médica. Sin embargo, el proveedor o miembro puede solicitar una determinación anterior. Esta decisión se basa en información médica y de estilo de vida relevante. También puede requerir una revisión de registros médicos de 36 meses antes de la afiliación, según la naturaleza de la enfermedad o las circunstancias de la lesión. Tenga en cuenta que, incluso si se toma una determinación preliminar antes del tratamiento, dichas decisiones pueden revertirse si los hallazgos posteriores indican que el tratamiento, de hecho, no era elegible. Si se niega el acceso a los registros médicos necesarios, las facturas médicas asociadas no se pueden compartir.

Impact debe recibir las facturas dentro de los 12 meses posteriores a la fecha del servicio para poder ser compartidas.

Las facturas deben ser presentadas por el proveedor según las pautas estándar de presentación y codificación del sector de la salud. Esto es necesario para que las facturas puedan ser compartidas.

En caso de que un miembro deba presentar una factura para su procesamiento, deberá enviarla electrónicamente usando el Formulario de gastos médicos en www.ImpactHealthSharing.com/forms. Al presentar un Formulario de gastos médicos (MEF, por sus siglas en inglés), los miembros son responsables de obtener toda la información necesaria para su procesamiento. Solo se aceptarán para su procesamiento los MEF que contengan toda la información necesaria.

 

C. Compartición limitada

1. Maternidad

Los gastos de maternidad son elegibles para compartir después de que la madre haya sido miembro durante 12 meses. La compartición está limitada a $150,000 por cada evento de embarazo, que incluye la atención preparto, el costo del parto y las complicaciones de la madre y la atención posparto.

Para eventos de maternidad no elegibles, cualquier anomalía fetal o anomalía congénita observada en los expedientes médicos antes de que la madre se una a Impact Health Sharing, se considerará una afección preexistente y no sería elegible para compartir.

Para ser elegible, el parto debe ser realizado por un médico, doctor en osteopatía o una partera que esté debidamente autorizada, certificada o registrada en el estado de parto.

El recién nacido puede ser miembro desde su nacimiento si se realiza una solicitud para agregarlo a la membresía dentro de los 30 días posteriores a la fecha de nacimiento.

Si la madre no ha sido miembro durante los 12 meses anteriores al parto, los siguientes son casos en que las facturas de maternidad no son elegibles para compartir:

• Facturas médicas incurridas antes de la fecha de membresía del recién nacido
• Afecciones médicas de maternidad no resueltas del niño o la madre
  
  

2. Recetas

Los gastos para los medicamentos recetados que pueden dispensarse, inyectarse o administrarse, pueden acreditarse al PRA si no se consideran tratamiento para afecciones crónicas preexistentes cuando el miembro se unió a Impact. Después de que se haya alcanzado el PRA del miembro, el monto de la receta se puede compartir de la siguiente manera:

• Después de los primeros $25 en recetas de medicamentos genéricos
• Después de los primeros $50 en recetas de medicamentos de marca cuando un medicamento genérico no está disponibleLos medicamentos recetados deben comprarse con la tarjeta de identificación del miembro (consulte la información sobre recetas en la tarjeta)
• Los miembros pagan el 100% del monto de la receta en la farmacia
• Medicamentos recetados que pueden dispensarse, inyectarse o administrarse
• Los gastos de medicamentos psicotrópicos y productos anticonceptivos no son elegibles para compartir

 

La cantidad compartible está limitada a $1200 por miembro y por año de membresía, después de que se haya alcanzado el PRA.

Se pueden hacer excepciones en el caso de los medicamentos para cáncer y receptores de trasplantes.

 

I.C. Compartición limitada (Cont.)

Nota: Los miembros mayores de 65 años deben tener la Parte D de Medicare para los costos de los medicamentos recetados para ser elegibles para compartir. Toda la compartición será secundaria a Medicare

3. Detección preventiva.

Tamizaje preventivo como descrito a continuación está sujeto a PRA y co-share.

• Mujeres: Prueba de Papanicolaou: Una cada tres años para las edades de 21 a 65 años

Mamografía: Una cada año para las edades de 45 a 54 años, y cada dos años a partir de los 55 años

• Hombres: Prueba de PSA: Una cada año, a partir de los 45 años
• Todos: Colonoscopia: Una cada 10 años a partir de los 45 años, o una cada cinco años para los miembros de alto riesgo
• En lo que respecta a la atención preventiva elegible tanto para hombres como para mujeres, la prueba y la visita coordinada al consultorio serán elegibles para compartir.
  Nota: Las facturas se procesan en el orden en que se reciben para aplicar las asignaciones y la compartición. Se hacen excepciones de pruebas fuera de las condiciónes anteriores cuando se determina que son médicamente necesarias y no están relacionadas con una condición preexistente.
  
  

4. Salud MentalVirtual

Salud Mental Virtual se considera un Especialista a los efectos de la tarifa del proveedor y está sujeto a la PRA y la co-participación.  

La atención virtual de salud mental es elegible para compartir a través de un proveedor de teleterapia aprobado por Impact. Los miembros deben pagar el 100% de la tarifa de consulta de la sesión en el momento del servicio y pueden enviar los recibos correspondientes a Impact para su procesamiento a través del formulario de eventos médicos. El servicio de salud mental virtual se considera atención especializada a efectos de las tarifas de proveedores. No hay límites para la cantidad de visitas virtuales de salud mental que un miembro puede enviar, aunque se aplicarían límites para compartir como en la Sección II.A.

 

5. Terapia Ambulatoria

La terapia para pacientes ambulatorios está limitada a 50 visitas por miembro por año de membresía, independientemente del tipo de terapia para pacientes ambulatorios, siempre que esté incluida en la lista a continuación  y (sujeta a PRA y co-participación)

La terapia está limitada a 50 visitas por miembro y por año de membresía, independientemente del tipo de terapia, siempre que se encuentre en la lista a continuación:

• Ajuste quiropráctico
• Fisioterapia
• Terapia visual
• Terapia ocupacional
• Terapia del lenguaje
• Terapia respiratoria
• Rehabilitación cardíaca

6. Cáncer

Si te han diagnosticado cáncer que está en remisión completa y solo te sometes a pruebas con fines de vigilancia, entonces los gastos relacionados con esos servicios no serán elegibles para compartir durante los primeros 36 meses de membresía. Si después de 36 meses no tienes signos, síntomas, pruebas (que no sean pruebas de vigilancia), diagnóstico o tratamiento (medicación), los gastos médicos relacionados con ese diagnóstico de cáncer serán elegibles para compartir.

 

7. El equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés)

El equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) es cualquier equipo que proporciona beneficios terapéuticos a un paciente que lo necesita debido a ciertas afecciones médicas o enfermedades, puede soportar el uso repetido, es apropiado para su uso en el hogar y es ordenado o recetado por un médico para una afección.

El DME relacionado con una necesidad elegible es elegible para compartir hasta $500 por miembro por año de membresía hacia el alquiler o compra una vez que se haya alcanzado el PRA. Los gastos de DME también están sujetos a PRA y co-participación.

 

8. Las prótesis

Las prótesis son elegibles para compartir, hasta dos como máximo de por vida para la misma condición una vez que se cumple el PRA, también están sujetas a co-participación. *Limited Sharing está sujeto a la PRA y co-participación".

 

9. Accidentes de vehículos motorizados

Accidentes de vehículos motorizados: El tratamiento relacionado con las lesiones sufridas mientras se está en un vehículo motorizado es elegible para compartir, siempre que se haya usado todo el equipo de seguridad legalmente requerido y recomendado por el sector. El tratamiento relacionado con accidentes de motocicleta está limitado a $100,000 por incidente una vez que se haya cumplido el PRA, sujeto a co-participación. La compartición será secundaria al seguro del vehículo. No se compartirá el tratamiento si hubo abuso de alcohol o drogas legales o uso de drogas ilegales a nivel federal.

 

10. Consumidores de tabaco

Los gastos médicos compartidos para las necesidades de los consumidores de tabaco de 50 años de edad o más está limitados a $50,000 de por vida para cada una de las siguientes cuatro categorías de enfermedades:

• Accidente cerebrovascular
• Cáncer
• Afecciones cardíacas
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Los miembros que consumen tabaco o vapean regularmente están obligados a pagar una Evaluación de Tabaco de $50 por mes.

Los miembros que no divulguen esta información pueden estar sujetos a la terminación de la membresía si se determina después de la fecha de membresía.

Se le notificará durante el proceso de solicitud antes de unirse si califica para este monto adicional.

 

11. Transporte medico

El transporte médico al centro más cercano, incluidos los servicios de ambulancia terrestre y aérea a los hospitales, es elegible en situaciones de emergencia o cuando sea médicamente necesario para el transporte para la admisión a otro centro médico. La ambulancia aérea está limitada a un máximo de $25,000 de por vida por miembro. El transporte para las citas no es elegible para compartir.

 

12. Salud en el hogar

Los servicios de atención especializada en el hogar para una necesidad elegible están limitados a 40 visitas por miembro y por año de membresía a cargo de un ARNP, LPN o RN registrado. Una visita está limitada a un bloque máximo de 4 horas y está sujeta a PRA y co-participación.

 

13. Bienestar

Las visitas de bienestar y las pruebas de diagnóstico son elegibles para compartir de la siguiente manera: (Tanto la visita anual/de bienestar y la asignación de laboratorio de $150 se puede compartir el 100 % y no están sujetos a la PRA o co-participación).

• Una visita al consultorio médico/anual para miembros de 6 años y mayores por año de membresía, e incluye asignación de $150 para ser utilizada en cualquiera de los laboratorios que se enumeran a continuación.
• Hemograma completo con diferencial y plaquetas
• Panel metabólico integral
• Perfil lipídico con evaluación de partículas de lipoproteínas
• Hemoglobina A1C
• 25-OH vitamina D
• Proteína C reactiva
• Prueba de sangre oculta en heces
• Prueba de Papanicolaou
• PSA
  
  Los miembros menores de 6 años reciben una visita anual. Las visitas adicionales seguirán la rutina de las pautas para niños sanos dictadas por la American Academia de Pediatría. Estas visitas adicionales están sujetas a PRA y co-participación. El cuidado del niño sano se define como chequeos recomendados de rutina y trabajo de laboratorio asociado, excluyendo vacunas y/o inmunizaciones. Bebés y niños: La compartición de gastos para la atención de niño sano de rutina es elegible hasta que el niño cumpla los seis años. La atención del niño sano se refiere a los chequeos de rutina recomendados y las pruebas de laboratorio asociadas, excluyendo las vacunas o inmunizaciones.
  
  

14. Telemedicina de Atención Urgente

Telemedicine de atención urgente realizada a través de nuestro proveedor de telesalud autorizado (que encontrará en el Centro para miembros) tiene una cuota de proveedor de $0 en el momento del servicio. Telemedicine está sujeta a todas las demás limitaciones de los costos de compartimiento de salud y no es una promesa de pagar o proveer ese servicio por parte de Impact o su membresía. Al igual que con todos los demás costos y gastos médicos, la contribución a Telemedicine sigue siendo voluntaria. La atención virtual de salud mental puede compartirse a través de un proveedor de teleterapia aprobado por Impact (que encontrará en el Centro para miembros). Los miembros deben abonar el 100% de la tarifa de consulta de la sesión en el momento del servicio y pueden presentar los recibos correspondientes a Impact para su tramitación a través del formulario de gastos médicos. La atención virtual de salud mental se considera un Especialista a efectos de honorarios de proveedores y sujeto al PRA y a la coparticipación.

 

15. Atención para miembros mayores de 65 años

Adultos mayores de 65 años con Medicare Partes A y B. Facturas médicas elegibles para miembros de 65 años o más son elegibles para compartir sin cantidad de co-participación. Comportamiento es secundario a Medicare y es basado en la diferencia entre los cargos permitidos por Medicare y los cargos reales pagados por Medicare. El miembro debe presentar una copia de la Explicación de Beneficios de Medicare con UB or HCFA, para que Impact procese las facturas.

Las limitaciones de Condiciones médicas preexistentes no no se aplica a miembros de 65 años o más.

Los miembros mayores de 65 años deben tener Medicare Parte D para que los costos de los medicamentos recetados sean elegibles para compartir.

Todo el compartir será secundario a Medicare.

No apto para compartir:
• Tratamiento para miembros de 65 años o más que es no elegible para Medicare.
• Tratamiento para miembros de 65 años o más que no inscrito en Medicare.

La evaluación del tabaco no se aplica a las personas mayores, pero sí la evaluación del IMC.

 

16. Hospicio 

Los servicios de cuidados paliativos son elegibles para compartir cuando es recetado por un médico y está sujeto a un límite de por vida de $15,000 por miembro una vez el PRA ha sido cumplido y sujeto a co-participación.

 

D. No eligible para compartir

No se pueden compartir las facturas médicas relacionadas con las siguientes afecciones:

• Tratamiento que infrinja la Declaración de principios y ética, incluidas enfermedades o lesiones derivadas de actos de negligencia grave, consumo de drogas ilegales, abuso de alcohol o cualquier actividad ilegal, independientemente de que se produzca o no una detención, se presenten cargos o se dicte una condena;
• Tratamiento relacionado con el consumo actual de drogas ilegales; Tratamiento residencial de drogas/alcohol;
• Procedimientos o cirugía que no son médicamente necesarios; Cirugía profiláctica (tratamiento destinado a prevenir enfermedades) y preventiva sin historia personal de diagnóstico y recomendación médica; Rehabilitación hospitalaria;
• Rehabilitación de drogas/alcohol en régimen hospitalario y ambulatorio; servicios de salud mental en régimen hospitalario;
• Servicios de nutrición;

• Tratamiento alternativo o naturopático
• Tratamiento experimental
• Pruebas genéticas no necesarias para el tratamiento de una afección existente
• Audífonos
• Medicamentos sin receta (de venta libre) y suministros/equipos médicos.
• Tratamiento de fertilidad/infertilidad
• Costos directos de atención primaria
• Marihuana medicinal
• Atención preventiva o de rutina no incluida en la sección D anterior
• Estudios del sueño no relacionados con una enfermedad o trastorno específico
• Tratamiento relacionado con defectos genéticos, enfermedades hereditarias o afecciones congénitas presentes antes de la membresía
• Tratamiento o procedimientos de control de peso
• Servicios dentales o de la vista no relacionados con una lesión o enfermedad médica.
• Los aparatos ortopédicos no son elegibles para compartir.
• Transporte a las citas
• Tratamiento o cirugía cosmética, transgénero o voluntaria
• Medicamentos psicotrópicos
• Anticoncepción
• Vacunas o inmunizaciones
• Tratamiento para miembros mayores de 65 años que no es elegible para Medicare

Tratamientos, procedimientos, medicamentos que no estén aprobados por la FDA y el CMS.

 

E. Revisión discrecional de las solicitudes de compartición

Impact evalúa cada solicitud de compartición con arreglo a estas pautas. En ocasiones, la validez de la solicitud de un miembro puede no estar clara. En estas situaciones, Impact debe ejercer un juicio discrecional, en nombre de todos los miembros de Impact, para evaluar la solicitud, utilizando como guía el sentido común y la imparcialidad. Es posible que también se soliciten historiales médicos para determinar si la compartición es admisible. Es probable que Impact deniegue una solicitud de compartición, y posiblemente cancele la membresía, cuando se produzca cualquiera de los siguientes casos:

• Las enfermedades preexistentes no se comunicaron de forma imparcial durante el proceso de solicitud;
• La información relevante parece estar ofuscada o modificada durante el proceso de solicitud de compartición
• Un miembro abusa del personal de Impacto durante la tramitación de una solicitud de compartición;
• No obtener los historiales médicos solicitados y/o retener deliberadamente determinadas partes de estos;
• Violación de las pautas, lo que indica que la intención no fue aparentemente accidental; o
• No se obtuvo la aprobación previa para el tratamiento de determinadas afecciones, cuando era necesario.

 

F. Condiciones Preexistentes

Las condiciones médicas preexistentes son condiciones en las que los signos, síntomas, pruebas, diagnóstico, tratamiento o uso de la medicación ocurrió dentro de los 36 meses anteriores a la membresía (basado en registros médicos). Un signo conocido es cualquier anormalidad indicativa de enfermedad, descubierta en el examen/diagnóstico prueba antes de unirse a la membresía.

Un síntoma es cualquier evidencia subjetiva de enfermedad. En cambio, un signo es objetivo.

Una condición médica preexistente es elegible para compartir después de que la condición haya desaparecido 36 meses consecutivos sin signos conocidos, síntomas, pruebas, diagnóstico, tratamiento o medicamento (basado en registros médicos).

Si le han diagnosticado un cáncer que está en remisión completa, y solo está sometiéndose a pruebas con fines de vigilancia, entonces las facturas relacionadas con esos servicios no serán elegibles para compartir durante los primeros 36 meses de membresía. Si después de 36 meses no tiene signos, síntomas, pruebas (que no sean de vigilancia), diagnóstico o tratamiento (medicamentos), gastos médicos relacionados con ese cáncer el diagnóstico será elegible para compartir.

Presión arterial alta o colesterol alto que se controla con medicación no será considerada una condición médica preexistente con el propósito de determinar la elegibilidad para eventos vasculares e cardíacos futuros.

Las limitaciones de Condiciones médicas preexistentes no se aplican a miembros de 65 años o más.

Realice nuestro rápido y sencillo cuestionario para conocer sus afecciones preexistentes y su repercusión en su membresía.

 

G. Cuándo se exige la preelegibilidad

Para poder optar a la compartición, es necesario cumplir los requisitos previos para cualquiera de los siguientes tratamientos:

• Tratamiento del cáncer
• Procedimientos cardíacos electivos
• Cirugía hospitalaria/ambulatoria no urgente
• Servicios de trasplante de órganos/tejidos
• Maternidad
• Imagen: Resonancias magnéticas e imágenes nucleares (por ejemplo, PET)

Se requiere un preaviso de 3-5 días laborables, revisión acelerada en función de cada caso. Los historiales médicos son necesarios para determinar la preadmisibilidad y, si no se facilitan para su revisión, la factura no podrá ser objeto de compartición.

Los proveedores pueden solicitar la preelegibilidad llamando al (855) 378-6777.

 

Pago por adelantado:

Cuando se solicite el pago por adelantado, Impact hará todo lo posible por negociar con el proveedor/centro para garantizar que obtenemos una tarifa que se ajuste a nuestro nivel de compartición permitido (120-160% de la tarifa de The Centers for Medicare & Medicaid Services [CMS]). Si el proveedor o centro no puede ofrecer una tarifa que se ajuste a nuestro nivel de compartición permitido, Impact hará todo lo posible por encontrar un proveedor o centro cuyas tarifas se acerquen más a nuestro nivel de compartición permitido. El miembro puede optar por acudir al proveedor de su elección, pero si la tarifa es superior a nuestro nivel de compartición permitido, el pago por adelantado y la compartición se limitarán al 200% de la tarifa CMS, y el miembro será responsable del saldo restante.

Las facturas pagadas en su totalidad por el miembro serán compartidas en función de lo pagado.

 

II. Tratamiento médicamente necesario

Las necesidades elegibles serán aprobadas para compartir cuando sea médicamente necesario. Se entiende por "médicamente necesario" los servicios de atención médica que son clínicamente apropiados en términos de tipo, frecuencia, extensión, lugar y duración para el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o lesión del miembro, y que son ordenados por un médico que ejerce un juicio clínico prudente a fin de evaluar, diagnosticar o tratar la enfermedad o lesión de dicho miembro. El entorno y el nivel de servicio médicamente necesarios son aquellos que, teniendo en cuenta los síntomas y afecciones médicas del miembro, no pueden proporcionarse en un entorno médico menos intensivo. Tales servicios, para ser considerados médicamente necesarios, no deben ser más costosos que las intervenciones alternativas, incluida la no intervención, y tener al menos la misma probabilidad de producir resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes sin afectar negativamente la condición médica del miembro.

• No debe ser terapia de mantenimiento o tratamiento de mantenimiento.
• Su propósito debe ser restaurar la salud.
• No debe tener una naturaleza principalmente de custodia.
• No debe ser un artículo de la lista o un tratamiento no permitido para el reembolso por CMS (Medicare).
• Impact se reserva el derecho de incorporar las pautas de los CMS (Medicare) vigentes en la fecha del tratamiento como criterios adicionales para la determinación de la necesidad médica o la elegibilidad de una necesidad.
• El mero hecho de que el servicio sea proporcionado, indicado o aprobado por un médico no significa que sea "médicamente necesario".
• La determinación de si un servicio, suministro o tratamiento es o no médicamente necesario puede incluir los hallazgos de la Asociación Médica Americana y de los propios asesores médicos de Impact.

El uso de un medicamento fuera de lo indicado en la etiqueta se considera médicamente necesario cuando se cumplen todas las siguientes condiciones:

• El medicamento está aprobado por la FDA.
• El uso del medicamento recetado está respaldado por una de las siguientes fuentes de referencia estándar:

• DRUGDEX
• Formulario de Información sobre Medicamentos del Servicio Hospitalario Estadounidense
• Compendio aprobado por Medicare
• La evidencia científica está respaldada en ensayos clínicos bien diseñados y publicados en revistas médicas revisadas por pares, quedemuestran que el medicamento es seguro y efectivo para la afección específica
• El medicamento es médicamente necesario para tratar la afección específica, incluidas las afecciones potencialmente mortales o afecciones crónicas y gravemente debilitantes.

 

A. Límites de compartición

Durante los primeros 60 días de membresía, los miembros pueden compartir hasta $50,000 de sus facturas médicas elegibles (excluyendo las condiciones preexistentes). No se aplica a los recién nacidos agregados dentro de los 30 días posteriores al nacimiento.

La compartición de facturas de maternidad está limitada a $150,000 por cada evento de embarazo.

Hay un límite anual de compartición de $500,000 por miembro y por año de membresía.

No hay límite de por vida para compartir, excepto como se indica en este documento (consulte la Sección III. C.)

 

B. Niveles de compartición permitidos

"Niveles de compartición permitidos" se refiere a los cargos por la atención médica, que es médicamente necesaria para el cuidado y tratamiento de enfermedades o lesiones, pero solo en la medida en que las tarifas cobradas estén dentro de todas las limitaciones y restricciones aplicables establecidas en las pautas de Impact Health Sharing (las "pautas"), incluidas, entre otras, las siguientes:

• Hospitales (tanto servicios para pacientes hospitalizados como ambulatorios), centros de cirugía ambulatoria e instalaciones independientes. El nivel de compartición permitido para la atención médica establecido por las pautas se basará en el promedio del 150% de la cantidad permitida de Medicare para la atención médica incluida en las pautas y el 135% del costo de la atención médica incluida en las pautas; siempre que dicho nivel de compartición permitido basado en el costo de la atención médica incluida en las pautas se limite a una cantidad que no exceda el 175% de la cantidad permitida de Medicare o la cantidad de tarifas usuales, habituales y razonables para la atención médica incluida en las pautas.
• Otros servicios médicos y quirúrgicos. El nivel de compartición permitido para cualquier atención médica general o quirúrgica incluida en las pautas no abordada en la subsección inmediatamente anterior o la subsección (d) a continuación puede establecerse o calcularse teniendo en cuenta o sobre la base del promedio de: (i) los montos de reembolso permitidos para dicha atención médica incluida en las pautas de acuerdo con el reembolso de OPPS u otra metodología de pago de tarifas de Medicare más un 50% adicional; (ii) los costos de dicha atención médica incluida en las pautas más un 35% adicional; o (iii) las tarifas usuales, habituales y razonables tal como se reflejan, o se determinan por referencia o mediante el uso de cualquier otro recurso estándar de la industria o fuentes de datos ampliamente reconocidas, incluidos los recursos enumerados anteriormente o cualquier otra información de tarifas o costos, fuentes, listas o datos comparativos publicados o disponibles públicamente (gratuitos, para compra o por suscripción), o cualquier combinación de dichos recursos que sean suficientes, en opinión del Delegado de Reclamaciones,

para determinar una cantidad razonable de atención médica incluida en las pautas.

• Instalaciones que carecen de los puntos de referencia requeridos y servicios especificados. En caso de que, por razones técnicas, los niveles de compartición permitidos para la atención médica incluida en las pautas no se pueden determinar de acuerdo con las dos subsecciones inmediatamente anteriores, y para otra atención médica incluida en las pautas que se especifican a continuación, los niveles de compartición permitido podrán determinarse de la siguiente manera:
• Productos farmacéuticos. El nivel de compartición permitido para los cargos de farmacia de cualquier hospital o instalación independiente puede calcularse en función de los costos farmacéuticos, de la siguiente manera:
• – 150% del costo de los productos farmacéuticos que no sean medicamentos de alto costo, pero sin exceder las tarifas usuales, habituales y razonables para dichos productos farmacéuticos; o
• – 120% del costo de los medicamentos de alto costo; pero sin exceder las tarifas usuales, habituales y razonables para dichos productos farmacéuticos.
• Suministros, implantes y dispositivos. El nivel de compartición permitido para los cargos por suministros, implantes y dispositivos médicos y quirúrgicos puede basarse en el 120% del costo del hospital o instalación independiente que proporciona dichos artículos.
• Servicios profesionales. Los niveles de compartición permitidos para los servicios profesionales se determinarán en función de la tabla correspondiente al servicio profesional identificado. Esta tabla está disponible a petición.
• Servicios de diálisis y terapia intravenosa. El nivel de compartición permitido para los servicios de diálisis y las visitas de terapia intravenosa (que incluirá diálisis, servicios en las instalaciones, suministros y medicamentos proporcionados durante el tratamiento) se determinará mediante la revisión de la cantidad permitida de Medicare para el hospital o médico que factura, en función de las consideraciones clínicas pertinentes para el paciente que está siendo tratado.
• Atención médica prestada bajo contrato directo. Los niveles de compartición permitidos para la atención médica prestada por hospitales o médicos contratados directamente serán las tarifas u honorarios establecidos en el contrato aplicable; siempre que los montos de dichas tarifas y honorarios se presuman como usuales, habituales y razonables solo en la medida en que no incluyan saldos indebidos, cuyos cargos estarán fuera de los niveles de compartición permitidos.
• En caso de que el nivel de compartición permitido exceda el cargo real facturado por el tratamiento, servicio o suministro en cuestión, la compartición y los pagos a los proveedores se basarán en el cargo facturado real. El nivel de compartición permitido para la atención médica no incluirá los cargos relacionados con la desagregación, los errores, la descripción poco clara o la identificación errónea.

Las necesidades elegibles serán aprobadas para compartir cuando sea médicamente necesario. Se entiende por "médicamente necesario" los servicios de atención médica que son clínicamente apropiados en términos de tipo, frecuencia, extensión, lugar y duración para el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o lesión del miembro, y que son ordenados por un médico que ejerce un juicio clínico prudente a fin de evaluar, diagnosticar o tratar la enfermedad o lesión de dicho miembro. El entorno y el nivel de servicio médicamente necesarios son aquellos que, teniendo en cuenta los síntomas y afecciones médicas del miembro, no pueden proporcionarse en un entorno médico menos intensivo. Tales servicios, para ser considerados médicamente necesarios, no deben ser más costosos que las intervenciones alternativas, incluida la no intervención, y tener al menos la misma probabilidad de producir resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes sin afectar negativamente la condición médica del miembro.

• No debe ser terapia de mantenimiento o tratamiento de mantenimiento.
• Su propósito debe ser restaurar la salud.
• No debe tener una naturaleza principalmente de custodia.
• No debe ser un artículo de la lista o un tratamiento no permitido para el reembolso por CMS (Medicare).
• Impact se reserva el derecho de incorporar las pautas de los CMS (Medicare) vigentes en la fecha del tratamiento como criterios adicionales para la determinación de la necesidad médica o la elegibilidad de una necesidad.
• El mero hecho de que el servicio sea proporcionado, indicado o aprobado por un médico no significa que sea "médicamente necesario".
• La determinación de si un servicio, suministro o tratamiento es o no médicamente necesario puede incluir los hallazgos de la Asociación Médica Americana y de los propios asesores médicos de Impact.

El uso de un medicamento fuera de lo indicado en la etiqueta se considera médicamente necesario cuando se cumplen todas las siguientes condiciones:

• El medicamento está aprobado por la FDA.
• El uso del medicamento recetado está respaldado por una de las siguientes fuentes de referencia estándar:

• DRUGDEX
• Formulario de Información sobre Medicamentos del Servicio Hospitalario Estadounidense
• Compendio aprobado por Medicare
• La evidencia científica está respaldada en ensayos clínicos bien diseñados y publicados en revistas médicas revisadas por pares, quedemuestran que el medicamento es seguro y efectivo para la afección específica
• El medicamento es médicamente necesario para tratar la afección específica, incluidas las afecciones potencialmente mortales o afecciones crónicas y gravemente debilitantes.

Pago por adelantado:

Cuando se solicite el pago por adelantado, Impact hará todo lo posible por negociar con el proveedor/centro para garantizar que obtenemos una tarifa que se ajuste a nuestro nivel de compartición permitido (120-160% de la tarifa de The Centers for Medicare & Medicaid Services [CMS]). Si el proveedor o centro no puede ofrecer una tarifa que se ajuste a nuestro nivel de compartición permitido, Impact hará todo lo posible por encontrar un proveedor o centro cuyas tarifas se acerquen más a nuestro nivel de compartición permitido. El miembro puede optar por acudir al proveedor de su elección, pero si la tarifa es superior a nuestro nivel de compartición permitido, el pago por adelantado y la compartición se limitarán al 200% de la tarifa CMS, y el miembro será responsable del saldo restante.

Las facturas pagadas en su totalidad por el miembro serán compartidas en función de lo pagado.

 

C. Tratamiento aprobado

Para ser elegible para compartir, las pruebas y el tratamiento deben ser aprobados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) o la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés), y presentados en un formulario CMS 1500 o UB e IB, y ordenados por un:

• Médico (M.D.)
• Doctor en Osteopatía (D.O.)
• Enfermero/a Profesional (N.P. o A.P.R.N.)
• Asistente Médico (P.A.)
• Doctor en Medicina Podológica (D.P.M.)
• Dentista (D.D.S. o D.M.D.)
• Partera
• Oftalmólogo

Estas pruebas y tratamientos aprobados por los CMS o la FDA deben realizarse en alguno de los siguientes lugares:

• Doctor en Quiropráctica (D.C)
  • Hospital
  • Centro quirúrgico
  • Clínica
  • Consultorio médico
  • Centro de diagnóstico

El diagnóstico y el tratamiento deben realizarse en EE.UU. para poder ser compartidos, excepto en caso de emergencia.

Nota: Esto puede no aplicarse al programa para personas mayores, ya que las acciones de Impact son secundarias a Medicare, y Medicare puede o no pagar tratamientos médicos fuera del país.

D. Uso de programas

Si un miembro reúne los requisitos para recibir asistencia pública o programas privados de benevolencia, debe solicitar el beneficio del programa antes de que se pueda considerar la compartición de la factura. Si el miembro recibe asistencia a través del uso de un programa, se le eximirá de los próximos tres meses de su parte de compartición mensual.

 

III. Detalles del programa

A. Atención médica compartida

Impact Health Sharing es una organización sin fines de lucro de atención médica compartida que facilita la compartición/el pago de las facturas médicas entre sus miembros.

Este programa está diseñado para compartir los gastos médicos relacionados con nuevas condiciones médicas debido a una enfermedad, lesión o accidente.

Para participar, los miembros contribuyen con un monto de compartición mensual que se aplica a las facturas médicas elegibles de otros miembros. El monto de compartición mensual se basa en la edad del miembro de mayor edad del hogar, el número de personas que solicitan la ayuda (1, 2, 3 o más) y la elección.

El PRA se restablece en el aniversario de su fecha de membresía. Su fecha de membresía es la fecha en que comenzó su membresía en el Plan de compartición de Impact.

Un miembro puede cambiar su monto de PRA en el aniversario de su fecha de membresía.

 

B. Monto de responsabilidad primaria (PRA)

El Monto de responsabilidad primaria (PRA, por sus siglas en inglés) es el monto en dólares que un hogar debe pagar por sus propias facturas médicas elegibles durante un período de 12 meses antes de que sus facturas médicas elegibles puedan ser publicadas y compartidas por los miembros.

Todas las Facturas Médicas Elegibles están sujetas a la PRA anual y co-participación excepto la visita anual/de bienestar al consultorio y la asignación de laboratorio como se detalla en la sección III. D. El período de 12 meses del PRA comienza en la fecha de membresía.

El PRA se reinicia en el aniversario de tu Fecha de Membresía. Tu Fecha de Membresía es la fecha en que comenzó tu membresía en el Plan de Compartición de Impact.

Un miembro puede cambiar el monto de su PRA en el aniversario de su Fecha de Membresía.

 

C. Coparticipación – Co-share

Una vez que se alcanza el monto de responsabilidad primaria, el miembro paga el 10% (el monto de coparticipación) de todas las facturas médicas elegibles. El 90% restante se publica para compartirlo con los miembros de Impact.

 

D. Co-Share Limit

Hay un límite de coparticipación de $5,000 por hogar al año. En otras palabras, después de que el miembro pague un total de $5,000 en coparticipación, no estará sujeto a una coparticipación hasta que la cantidad se restablezca en su fecha de membresía.

 
E. Tarifa del proveedor

En el momento de recibir el servicio de un proveedor de atención médica, los miembros pagan lo siguiente:

• $0 por telemedicina (excluyendo telesalud mental, ver III.D.)
• $50 por atención primaria
• $50 por cada prueba de alergia/inyección de suero
• $75 por atención especializada/atención de urgencia/servicios ambulatorios
• $150 por sala de emergencias u hospitalización.

Estas tarifas no se aplican al PRA y se pagan incluso si el miembro ha cumplido con el PRA del año. Para los servicios elegibles, se aplica la tarifa del proveedor, luego cualquier PRA restante y finalmente la coparticipación se aplica hasta su límite establecido.

Telemedicine es compartida en igualdad de condiciones con otros gastos médicos, pero con $0 de tarifa de proveedor al momento de servicio.  Telemedicine está sujeta a todas las demás limitaciones de los costos de compartimiento de salud y no es una promesa de pagar o proveer ese servicio por parte de Impact o su membresía.  Al igual que con todos los demás costos y gastos médicos, la contribución a Telemedicine sigue siendo voluntaria.

 

F. Guidelines Govern

Estas pautas describen los requisitos del programa y se regulan la compartición de facturas médicas. El programa se rige por las pautas vigentes en el momento del servicio, y no por las pautas vigentes cuando el miembro se unió. Las pautas están disponibles en línea en ImpactHealthSharing.com.

 

G. Cambios en las pautas

Se pueden realizar cambios en las pautas por mayoría de votos de la Junta Directiva en cualquier momento. Se notificará a los miembros acerca de los cambios y estos estarán disponibles en ImpactHealthSharing.com durante 24 meses a partir de la fecha del cambio.

 

H. Descargo de responsabilidad de miembro o Impact Health Sharing

IMPACT HEALTH SHARING NO ES UNA COMPAÑÍA DE SEGUROS. HEALTH SHARING NO ES UN SEGURO NI UN CONTRATO DE SEGURO. NO SE GARANTIZA DE NINGUNA MANERA EL PAGO DE FACTURAS MÉDICAS A TRAVÉS DE IMPACT HEALTH SHARING O DE OTRO MODO.

No existe transferencia de riesgo de un miembro a Impact Health Sharing o de un miembro a otros miembros, tampoco existe un contrato de indemnización entre Impact Health Sharing y cualquier miembro o entre los propios miembros.

 

I. Programas piloto

Impact puede, a su entera discreción, ofrecer Programas Piloto a cualquier segmento o grupo de miembros para probar la viabilidad de nuevas propuestas y programas. Las ventajas ofrecidas en un Programa Piloto pueden no estar disponibles para toda la membresía.

Los miembros no seleccionados para participar en un Programa Piloto no tendrán derecho a los beneficios del Programa a menos que Impact abra el Programa Piloto a toda la membresía. Además, los miembros que reciban prestaciones a través de un Programa Piloto dejarán de tener derecho a dichas prestaciones una vez que el Programa Piloto haya finalizado.

La participación en un Programa Piloto es totalmente voluntaria.

Impact también podrá poner fin sin previo aviso a cualquier Programa Piloto que se abra a toda la membresía.

 

IV. Membresía

A. Cualificaciones

Para ser elegible y participar en Impact Health Sharing, el solicitante debe:

• Haberse abstenido del consumo de drogas ilegales durante al menos los 12 meses anteriores a la solicitud de membresía.
• Estar de acuerdo con la Declaración de creencias y ética.

 

B. Requisitos de membresía

• Los miembros no pueden consumir drogas ilegales.
• Los hijos adultos (18-25 años) deben cumplir los mismos requisitos para poder estar en la membresía del hogar de sus padres y compartir sus facturas.
• La información médica se proporciona durante el proceso de solicitud. SI UN SOLICITANTE O MIEMBRO NO REVELA SU HISTORIAL MÉDICO O SUS HÁBITOS U OPCIONES DE ESTILO DE VIDA QUE PUEDAN DESCALIFICARLO PARA LA MEMBRESÍA Y SE DESCUBRE DICHA INFORMACIÓN, ES POSIBLE QUE NO SE COMPARTAN LAS FACTURAS MÉDICAS O SE CANCELE LA MEMBRESÍA.
• Cargo por índice de masa corporal (IMC): Se han establecido criterios de cargo por índice de masa corporal (IMC) (en función del peso y la altura) que pueden requerir que los solicitantes paguen una cantidad mensual adicional. Para eliminar esta cantidad adicional, los miembros deben proporcionar documentación que demuestre que han reducido su IMC por debajo de los criterios establecidos. Se le notificará durante el proceso de solicitud, antes de que se una, si se le aplica esta cantidad adicional de $125 al mes.
  
  Cargo por consumo de tabaco:

• Los miembros que consumen tabaco o cigarros electrónicos regularmente deben pagar un cargo por consumo de tabaco de $50 al mes.
• Los miembros que no divulguen esta información pueden estar sujetos a la terminación de la membresía si se determina después de la fecha de membresía.
• Se le notificará durante el proceso de solicitud, antes de que se una, si se le aplica esta cantidad adicional.
  
  
  

C. Miembros de la familia

Los siguientes miembros de la familia pueden ser incluidos o agregados a la membresía si cumplen con las cualificaciones de membresía:

• Cónyuge
• Hijos solteros (biológicos o adoptados) hasta que cumplan 26 años*
• Hijos bajo custodia legal total o tutela del miembro

*Se hace una excepción para aquellos que tienen una discapacidad y aún dependen y están bajo el cuidado de sus padres.

 

D. Mayores de 65 años

Los solicitantes mayores de 65 años deben tener las Partes A y B de Medicare. Para que los costos de los medicamentos recetados puedan ser compartidos, los miembros también deben tener la Parte D de Medicare. Toda la compartición será secundario a Medicare. Solo hay un nivel de PRA disponible para los adultos mayores (consulte la calculadora de precios en ImpactHealthSharing.com). Este programa solo está disponible en forma de membresía individual.

 

E. Ciudadanos no estadounidenses

The following individual(s) can join Impact Health Sharing.
• Those who possess a U.S. issued Social Security number and a valid Identification Card issued by the U.S.
• Those who possess an Individual Taxpayer

 

F. Cancelaciones

Si un miembro no ingresa la cuota compartida mensual en los 30 días siguientes a la fecha de vencimiento, se le aplicará una multa de $25. La membresía se cancelará si un miembro no deposita la cuota compartida mensual en los 60 días siguientes a la fecha de vencimiento. La fecha de cancelación será el último día del mes en el que se depositó el último monto de la cuota compartida mensual. Solo se tendrán en cuenta para el reparto las facturas médicas admisibles en las que se haya incurrido en la fecha de cancelación o antes.

Cancelaciones: Los miembros deben notificarnos su intención de cancelar antes del último día del mes. Pueden ponerse en contacto con nosotros por teléfono o por correo electrónico en info@impacthealthsharing.com.

 

G. Tasa de evaluación fiduciaria de terceros

Los pagos de las cuotas de los miembros se depositan en cuentas bancarias propiedad de los miembros, no de Impact, abiertas por el miembro en el momento de la inscripción con nuestro fiduciario externo, America's Christian Credit Union. Para completar la configuración de la cuenta, ACCU requiere la verificación de la identidad. Si los documentos proporcionados en el momento de la afiliación no cumplen los requisitos de ACCU, el miembro será notificado por Impact y dispondrá de 30 días para proporcionar los documentos de verificación de identidad. Transcurridos 30 días, se aplicará un recargo de $100 al importe de la cuota de compartición mensual hasta que el miembro haya enviado por correo electrónico a info@impacthealthsharing.com o cargado en su portal los documentos de verificación de identidad solicitados. Nota: Impact reembolsará la cuota o cuotas una vez que el miembro facilite los documentos solicitados.

 

V. Condiciones de compartición

A. Impact Health Sharing no sustituye a un seguro como puede exigir la ley

Impact Health Sharing no es un seguro. Sin embargo, Impact Health Sharing puede utilizarse como sustituto o exención de la cobertura de seguro obligatoria en las siguientes circunstancias:

• Para cumplir el mandato federal que entró en vigencia el 1 de enero de 2014 y que requiere que las "personas aplicables" mantengan una "cobertura [de seguro] mínima esencial"
• Para cumplir con el requisito estatal de mantener una "cobertura [de seguro] mínima acreditable"

Estas son las únicas excepciones. De lo contrario, los miembros no deben certificar que Impact Health Sharing es un seguro para evitar la compra de un seguro requerido por ley, regla o regulación, por ejemplo, un seguro de compensación laboral o un seguro de actividad deportiva.

 

B. Impact Health Sharing es secundario a otras fuentes

Si un miembro tiene seguro o reúne los requisitos para recibir cualquier beneficio de seguro u otros beneficios de salud o bienestar, como un plan de salud o bienestar relacionado con el empleo, seguro de indemnización laboral, seguro de propietario de vivienda o beneficios fraternales, se espera que el miembro tome todas las medidas razonables para reunir los requisitos de dichos pagos y agote los beneficios disponibles bajo esos recursos antes de presentar una solicitud de compartición.

 

C. Cesión de reclamaciones de terceros

En ciertos casos en los que un evento de compartición puede haber sido causado por acciones de un tercero, es posible que el miembro deba ceder a Impact todos los derechos que tenga contra todas las partes responsables de causar las lesiones o enfermedades. Esto es hasta el monto total que los miembros proporcionaron al miembro, o para su beneficio, y para reembolsar a Impact en nombre de los miembros. Esto incluye todos los montos que los miembros proporcionan a un miembro, o en su nombre, como consecuencia de lesiones o enfermedades que resultan de las acciones o responsabilidad de un tercero, o que resultan en un acuerdo, sentencia u otra indemnización o recuperación para un miembro o por él.

 

D. Apelación sobre la compartición

Un miembro puede apelar las decisiones de compartición de facturas con las que no está de acuerdo si cree que:

• se han leído incorrectamente los expedientes médicos, o
• se han aplicado incorrectamente las pautas.

Después de una revisión por parte de Impact Health Sharing, si el miembro no está de acuerdo con la decisión de Impact Health Sharing, el miembro tiene 90 días para solicitar una revisión por un panel de apelación de siete miembros establecido por Impact Health Sharing. Impact.

Health Sharing y el miembro presentarán una declaración de posición por escrito al panel. Se llevará a cabo una teleconferencia en la que el panel podrá hacer preguntas tanto al miembro como a Impact Health Sharing. La decisión de compartir o no se tomará por mayoría simple (cuatro de siete).

E. Mediación y arbitraje

Si bien estos lineamientos no constituyen un contrato de seguro, sí describen la manera en que se produce la compartición voluntaria entre los miembros conforme al plan de compartición de Impact. Además, usted ha autorizado a Impact Health Sharing a ejercer una discreción razonable para administrar el plan de compartición de Impact de acuerdo con estos lineamientos.

Cualquier reclamación o disputa que surja de, o esté relacionada con estos lineamientos o contra Impact Health Sharing o cualquiera de sus directores, funcionarios, agentes, empleados o contratistas después de que un miembro haya agotado sus apelaciones previstas en la Sección IV(D) se dirigirá a mediación en el Condado de Broward, Florida, ante un solo mediador seleccionado por la Junta Directiva de Impact Health Sharing y los costos de dicha mediación se dividirán equitativamente entre las partes en disputa.

En el caso de que dicha disputa no se resuelva dentro de los 30 días posteriores a dicha mediación, dicha disputa se resolverá definitivamente mediante arbitraje vinculante de conformidad con el Reglamento de Arbitraje Comercial de la Asociación Americana de Arbitraje vigentes en ese momento por un árbitro único designado por Impact Health Sharing de conformidad con dicho reglamento en el condado de Broward, Florida. Salvo acuerdo de las partes, la audiencia de arbitraje comenzará dentro de los 90 días siguientes a la fecha en que dicho árbitro lleve a cabo su audiencia inicial sobre el asunto. Además, a menos que las partes lo acuerden por escrito, el tiempo asignado para dicha audiencia no excederá de cinco días hábiles y las partes tendrán el mismo tiempo para presentar pruebas en dicha audiencia. La determinación del árbitro será definitiva y vinculante para las partes de dicho arbitraje y el fallo sobre el laudo dictado por el árbitro podrá dictarse en cualquier tribunal que tenga jurisdicción competente. Los costos del arbitraje serán asumidos por igual por todas las partes involucradas; sin embargo, el árbitro podrá evaluar todos los costos de dicha disputa (incluidos los honorarios razonables de abogados) contra una de las partes en caso de que el árbitro determine que dicha parte causó que dicha disputa se llevara a arbitraje por su mala fe o acción o inacción frívola. Cualquier costo adicional en que una parte pueda incurrir durante el curso y con relación al arbitraje será asumido únicamente por la parte que lo incurra, incluidos, entre otros, los respectivos honorarios de abogados en que haya incurrido dicha parte.

No obstante lo anterior, cualquiera de las partes podrá solicitar una medida cautelar con relación a cualquier disputa, reclamo o controversia que surja de o esté relacionada con este Acuerdo en los tribunales ubicados en el condado de Broward, Florida y las partes del presente se someten irrevocablemente a la jurisdicción exclusiva de dichos tribunales para el propósito de esta Sección IV (E).

LOS MIEMBROS ACUERDAN QUE ESTOS MÉTODOS DE RESOLUCIÓN DE DISPUTAS SERÁN EL ÚNICO REMEDIO PARA CUALQUIER DISPUTA, RECLAMACIÓN O CONTROVERSIA QUE SURJA DE O ESTÉ RELACIONADA CON ESTOS LINEAMIENTOS O CONTRA IMPACT HEALTH SHARING O CUALQUIERA DE SUS DIRECTORES, FUNCIONARIOS, AGENTES, EMPLEADOS O CONTRATISTAS Y DICHOS MIEMBROS E IMPACT HEALTH SHARING RENUNCIAN EXPRESAMENTE A SUS RESPECTIVOS DERECHOS DE PRESENTAR CUALQUIER DEMANDA EN CUALQUIER TRIBUNAL CIVIL ENTRE SÍ (EXCEPTO CON EL PROPÓSITO DE BUSCAR MEDIDAS CAUTELARES DE CONFORMIDAD CON EL PÁRRAFO ANTERIOR) Y EL DERECHO A PRESENTAR CUALQUIER RECLAMACIÓN COLECTIVA O REPRESENTATIVA ENTRE SÍ EN EL TRIBUNAL, ARBITRAJE O CUALQUIER OTRO PROCEDIMIENTO CON PLENO CONOCIMIENTO DE LAS CONSECUENCIAS DE DICHA RENUNCIA. EL TRIBUNAL ARBITRAL NO PODRÁ CONSOLIDAR LAS RECLAMACIONES DE MÁS DE UNA PERSONA Y NO PODRÁ PRESIDIR NINGUNA FORMA DE PROCEDIMIENTO REPRESENTATIVO O COLECTIVO EN LA MÁXIMA MEDIDA PERMITIDA POR LA LEY. EN CASO DE QUE ESTA PROHIBICIÓN DE DEMANDAS O ARBITRAJES COLECTIVOS SE CONSIDERE INVÁLIDA O INEJECUTABLE, ENTONCES LAS PARTES RESTANTES DE ESTA SECCIÓN IV(E) PERMANECERÁN EN PLENA VIGENCIA Y EFECTO.

 

F. Acuerdos negociados

En raras ocasiones, un proveedor o su agente de facturación pueden exigir a Impact que suscriba un acuerdo de liquidación negociado para liquidar totalmente una factura pendiente contraída por un miembro. En tales casos, Impact abonará una cantidad específica de la factura pendiente según nuestras pautas y el acuerdo de liquidación, y el miembro deberá abonar el saldo restante que represente la cantidad del Monto de Responsabilidad Primaria (PRA) y la compartición del miembro. En tal caso, Impact no podrá liberar fondos al proveedor hasta que el miembro haya abonado íntegramente su PRA/coparticipación por el importe especificado en el acuerdo de liquidación negociado. Si el miembro no presenta estos fondos en el plazo establecido en el acuerdo de liquidación, el proveedor o su agente de facturación pueden anular el acuerdo de liquidación. Si el acuerdo es nulo y debe celebrarse un nuevo acuerdo de liquidación, Impact solo compartirá el importe menor de los acuerdos, y el saldo restante será responsabilidad del miembro.

 

VI. Virtual Share Exchange

Para que el programa de atención médica compartida sea cómodo y eficiente, Impact Health Sharing usa una plataforma tecnológica llamada Virtual Share Exchange (VSE). La plataforma VSE permite a todos los miembros de Impact participar en el proceso de atención médica compartida electrónicamente, así como monitorear las actividades transaccionales de sus cuentas compartidas individuales y de la comunidad en general. Su membresía en Impact requiere que active su propia cuenta compartida y habilite Virtual Share Exchange para administrar el proceso de compartición en su nombre. Al activar su cuenta compartida y aceptar los "Términos y Condiciones" y las divulgaciones de Virtual Share Exchange, usted ha otorgado a Impact Health Sharing y a sus agentes de servicio permiso expreso para realizar transacciones financieras, necesarias para la administración del programa, en su nombre.

 

A. Cuenta compartida

Para participar en la comunidad de Impact Health Sharing, todos los miembros deben activar una cuenta compartida en la plataforma Virtual Share Exchange. Su cuenta compartida es una cuenta virtual y todos los fondos depositados son recibidos por America's Christian Credit Union que los mantiene "para el beneficio de los miembros de Impact Health Sharing". La cuenta compartida mostrará los saldos de su cuenta, el historial de transacciones de compartición y otra información relevante, e incluye sus propias herramientas de gestión del panel de control. El dinero en su cuenta compartida está asegurado (consulte la información en ImpactHealthSharing.com) y usted lo controla totalmente.

Para activar su cuenta compartida, se le pedirá que proporcione la información personal necesaria para cumplir con las regulaciones bancarias de Estados Unidos. Una vez que se envíe y verifique su información, se le pedirá que vincule su cuenta compartida a una de sus cuentas bancarias externas, como la de Bank of America o Wells Fargo. Cada mes, depositará fondos en su cuenta compartida mediante una transferencia electrónica de fondos (EFT) desde su cuenta bancaria externa.

 

B. Aviso de compartición mensual

Los miembros de Impact recibirán un aviso de compartición mensual a través de la plataforma VSE para informarles y recordarles el monto mensual que deben contribuir. El monto mensual que debe contribuir (el monto total de compartición adeudado) se basa en el nivel del Plan de compartición de Impact que haya seleccionado.

El monto especificado en su aviso de compartición mensual se transfiere a través de una EFT extraída de su cuenta bancaria externa. Las EFT son siempre por el "monto total de compartición adeudado". El "monto total de compartición adeudado" se muestra en cada aviso de compartición mensual e incluirá el monto de compartición mensual actual, los montos vencidos y las tarifas de servicio correspondientes.

El monto total de compartición adeudado se puede pagar manualmente dentro de la plataforma VSE o mediante EFT recurrentes que configure en el sistema. Tendrá la posibilidad de agregar, editar y eliminar sus EFT recurrentes, así como su cuenta bancaria externa vinculada en cualquier momento.

 

C. Administración de cuentas

Su cuenta compartida es una cuenta financiera que le pertenece y controla. Podrá agregar, editar y eliminar su configuración de EFT recurrente, así como su cuenta bancaria externa vinculada en cualquier momento. También puede optar por que sus facturas médicas se compartan de forma "anónima" entre los miembros, de lo contrario, los miembros que compartan sus facturas médicas podrán ver con quién las comparten.

 

D. Publicación y compartición

La participación en la comunidad de Impact Sharing es voluntaria. Esto significa que cuando usted es seleccionado para participar en un evento de compartición, si se opone a ese evento de compartición en particular por cualquier motivo, puede retirarse y cancelar su membresía durante el período de publicación de tres días (que se describe a continuación) en lugar de participar en ese evento de compartición.

Las facturas médicas que son elegibles para compartir se emparejan, asignan y publican a los miembros antes de ser compartidas. Para cumplir con las regulaciones y los estatutos de puerto seguro, Impact Health Sharing implementa un enfoque de compartición entre miembros o pares (P2P, por sus siglas en inglés), lo que significa que los miembros comparten fondos directamente entre sí, en lugar de extraerlos de un fondo común.

Sus facturas médicas serán enviadas a Impact por sus proveedores médicos. Impact procesará todas las facturas para comprobar su elegibilidad según las pautas. Luego, las facturas elegibles se envían a la plataforma Virtual Share Exchange para compartirlas. Las cantidades aprobadas para compartir se asignan a sus compañeros miembros con los que se ha emparejado para compartir (contribuir al pago de) su factura.

Los miembros que han sido emparejados para compartir su factura serán notificados a través de un proceso llamado "publicación" sobre la cantidad que se retirará de su cuenta compartida para el pago de la factura. También serán notificados sobre quién recibirá sus fondos, a menos que usted elija la configuración anónima en los permisos de compartición del panel de control de su cuenta compartida. Una vez finalizado el período de publicación de tres días, el monto publicado a cada miembro se transfiere a una cuenta de factura virtual para el pago de la factura.

Los miembros que han sido emparejados y asignados para compartir la factura médica de otro miembro pueden retirarse de la membresía antes de que finalice el período de publicación de tres días, en cuyo caso no se transferirán fondos al miembro receptor.

Dado que un miembro puede negarse a compartir un gasto médico en particular por cualquier motivo o sin él, el proceso de compartición sigue siendo completamente voluntario para todos los miembros. Sin embargo, como se señaló anteriormente, cualquier rechazo a compartir una factura requiere el retiro de la membresía antes de que finalice el período de publicación de tres días.

 

E. Cuentas de factura virtuales

Si tiene una factura médica elegible que ha sido aprobada para compartir, la plataforma VSE creará una cuenta de factura virtual para el pago de esa factura. Las cuentas de factura virtuales son exclusivas de una factura médica específica y están vinculadas a su cuenta compartida. Cada cuenta de factura virtual es única para un miembro del hogar, un proveedor médico y una factura específica. Los montos cobrados en su(s) cuenta(s) de factura virtual(es) están restringidos y se muestran como una transacción de una sola línea en su cuenta compartida.

 

F. Pagos a proveedores

Las cuentas de factura virtuales permanecen abiertas hasta que el monto aprobado para compartir haya sido cobrado en su totalidad y transferido a su proveedor médico como pago de su factura. Si bien las cuentas de factura virtuales se agregan en la pantalla de transacciones de su cuenta compartida, estos fondos están restringidos y no se pueden retirar de su cuenta compartida. Una vez que todos los fondos asignados han sido transferidos por los miembros que fueron emparejados para pagar la factura médica, esos fondos se liberan para el pago al proveedor médico. La transferencia de fondos de su cuenta de factura virtual se mostrará como una transacción de una sola línea en su cuenta compartida.

 

G. Reservas distribuidas

Con el fin de procesar y pagar las facturas médicas rápidamente, Impact Health Sharing implementa una práctica llamada reserva distribuida o descentralizada. Impact NO es un seguro, por lo que no recopilamos ni mantenemos reservas médicas en una cuenta bancaria centralizada. En su lugar, el monto de compartición mensual se fija en un nivel que permita crear un pequeño saldo (o reserva) en la cuenta compartida individual de cada miembro. Estas "reservas distribuidas" permiten que Impact Health Sharing administre mejor las fluctuaciones del uso y los pagos médicos.

 

Glosario de términos

TÉRMINOS BÁSICOS EXCLUSIVOS DEL PROGRAMA DE SALUD COMPARTIDA

"Contribuir" o "Contribución": El monto en dólares transferido voluntariamente por un miembro a Impact para continuar participando en el plan de compartición de Impact.

"Factura" o "Estado de cuenta": Requerimiento de pago por los servicios de atención médica prestados, presentado por un proveedor de atención médica a un miembro.

"Pagar" o "Pago": El monto en dólares ofrecido a un proveedor o centro de atención médica por Impact o un miembro en virtud del Plan de compartición de Impact en consideración a un servicio de atención médica prestado por el proveedor a un miembro bajo el contrato de servicio del proveedor.

"Compartir" o “Compartición": La compartición conjunta de ciertos gastos médicos incurridos por un miembro y a los que contribuyen otros miembros de la comunidad de compartición de Impact.

"Aviso de compartición" o "Aviso": Una notificación de los montos de contribución voluntaria adeudados en virtud del Plan de compartición de Impact, enviada por Impact a un miembro. Por lo general, los avisos de compartición se entregan mensualmente como "Aviso de compartición mensual".

 

PROGRAMA Y MEMBRESÍA EN IMPACT

Factura aprobada para compartir: Una factura médica elegible que cumple con los criterios para compartir de las pautas y cumple con las otras condiciones de compartición, incluyendo si se ha cumplido con el PRA del miembro y no se han excedido otros límites de compartición.

Fecha de cancelación: El mes y el día en que finaliza la membresía debido al retiro del miembro o a una cancelación administrativa.

Fecha de entrada en vigencia: La fecha en que ha comenzado el PRA actual del miembro.

Elegible para compartir: Cualquier prueba, tratamiento, procedimiento o servicio que cumpla con los criterios para compartir según lo establecido en las pautas.

Factura médica elegible: Una factura médica incurrida que cumple con los criterios para compartir según lo establecido en las pautas. Las facturas médicas elegibles pueden reducirse por cualquier descuento, tarifa u otras fuentes de pago.

Drogas ilegales: Cualquier “sustancia controlada” o “droga peligrosa” que no haya sido recetada y/o dispensada legalmente, o el uso de una droga recetada que no esté de acuerdo con la forma en que fue recetada”.

Miembro: Cualquier miembro del plan de compartición de Impact, incluido cada miembro de la familia que participa en un hogar miembro.

Hogar miembro: Los miembros de la familia relacionados que participan en el Plan de compartición de Impact

Fecha de membresía: La fecha en que comienza la participación de un miembro en Impact. Las facturas médicas incurridas después de esta fecha pueden considerarse para ser compartidas entre los miembros.

Preexistente: Cualquier diagnóstico, prueba, medicamento o tratamiento de una afección que un miembro haya recibido antes de su fecha de vigencia inicial con Impact.

Miembro principal: Un miembro adulto que es el contacto principal para la membresía del hogar.

Monto de responsabilidad primaria (PRA): La cantidad en dólares que un hogar debe pagar por sus propias facturas médicas elegibles durante un período de 12 meses antes de que sus

 

ACTIVACIÓN DE LA CUENTA COMPARTIDA

Compartición automática (EFT recurrente): Un permiso de compartición que permite a un miembro principal configurar transferencias electrónicas de fondos (EFT) recurrentes para transferir el monto total de compartición adeudado especificado en su aviso de compartición mensual

Cuenta externa: Una cuenta bancaria existente que está vinculada a la cuenta compartida del miembro principal y se utiliza para transferir a través de EFT el monto total de compartición adeudado a la cuenta compartida cada mes.

Compartición manual: Función que permite a un miembro principal iniciar una EFT "a pedido" para transferir el monto total de compartición adeudado especificado en su aviso de compartición mensual.

Permisos: Funciones de habilitación automática (por ejemplo, compartición automática) que son establecidas y administradas por el miembro principal.

Cuenta compartida: La cuenta virtual controlada por el miembro que está vinculada tanto a su cuenta externa como a su cuenta de depósito en America's Christian Credit Union y se utiliza para todas las transacciones y actividades de compartición.

 

AVISO DE COMPARTICIÓN MENSUAL

Período de gracia: El número de días entre la fecha de vencimiento de compartición y la fecha de vencimiento anterior.

Monto de compartición mensual: La suma de la parte de compartición y las partes misceláneas requeridas publicadas en el aviso de compartición.

Fecha de vencimiento anterior: El día del mes en que un monto total de compartición adeudado pasa a ser vencido.

Recordatorios de montos vencidos: Recordatorios de montos de compartición que se envían a los miembros que no han cumplido con el pago de compartición y están atrasados.

Aviso de compartición: La notificación por escrito a un miembro que detalla el monto total de compartición adeudado para el mes.

Fecha del aviso de compartición Date: Similar a la fecha de estado de cuenta o la fecha de factura, es el día del mes en que se publica y distribuye el aviso de compartición.

Pago de compartición (financiación): Transferencia de fondos (monto total de compartición adeudado) desde la cuenta externa de un miembro a su cuenta compartida.

Parte de compartición: La parte del monto de compartición mensual que se cobra y se usa específicamente para compartir entre miembros las facturas médicas elegibles.

Aviso de reparto - La notificacion por escrito al Miembro que detalla el Monto Total de repareto adeudado para el mes

Fecha de aviso de reparto - Similar a la fecha de estado de cuenta o la fecha de factura, es el dia del mes que se publica y distribuye el aviso de reparto

Parte de Reparto - La parte del monto de reparto mensual que se cobra y se usa especificamente para compartir entre miembros las facturas medicas elegibles.

Porcion de reparto - La porcion del monto del reparto del mes que es coleccionado y usado especificament para el reparto entre los facturas medicas aprovadas entre los miembros.

Saldo total: La suma del saldo pendiente, el saldo restringido y el saldo disponible en la cuenta compartida de un miembro.

Monto total de compartición adeudado: La suma del monto mensual de la contribución de compartición (parte de compartición y parte miscelánea requerida), la parte opcional (habilitada automáticamente por el miembro), la tarifa de servicio y cualquier monto vencido (saldo anterior).

 

FACTURAS Y NECESIDADES MÉDICAS

Monto ajustado: El monto descontado o modificado.

Aprobado para compartir: La parte del monto ajustado que es elegible para compartir según las pautas del programa.

Estado de la factura: Hace referencia a la etapa/estado de procesamiento de una necesidad o factura específica.

Monto del cargo: El monto bruto facturado por el proveedor médico.

Explicación de compartición (EOS): Aviso enviado a un miembro en que se detalla el estado de elegibilidad de una factura, los montos descontados y la parte del monto de cargo restante que han sido compartidos por los miembros de Impact y el monto restante que deba pagar el miembro.

Responsabilidad del miembro: La parte del monto ajustado que se calcula para ser responsabilidad del miembro y que no se compartirá.

Necesidad: Una agrupación de facturas médicas por un evento médico, como la cirugía de rodilla. Las facturas médicas individuales pueden denominarse a veces "necesidad".

Monto publicado: La parte del monto ajustado que es elegible para compartir y que se ha publicado/asignado a los miembros para compartir.

Fecha de recepción: La fecha en que Impact recibe la factura médica y comienza a procesar la factura para su elegibilidad

Fecha de servicio: La fecha en que el miembro (paciente) recibió los servicios del proveedor médico.

Monto compartido: La cantidad publicada que se ha compartido y cobrado en la cuenta de compartición del miembro.

 

CUENTA COMPARTIDA

Compartición (transferencias entre miembros): Mover fondos de la cuenta compartida de un miembro emisor a la cuenta de factura virtual de un miembro receptor.

Saldo disponible: La suma total que está disponible para compartir una nueva factura médica elegible o retiro. Es el saldo total menos el saldo pendiente menos el saldo restringido.

Débitos y compartición: Las transacciones "negativas" (-) que se cargan en la cuenta compartida del miembro, que serían la parte miscelánea requerida (es decir, débitos), la parte opcional y la parte de compartición.

Depósitos y créditos: Las transacciones "positivas" (+) que se acreditan en la cuenta compartida del miembro, como las transferencias EFT (es decir, depósitos) y los fondos compartidos recibidos (es decir, créditos) que un miembro podría recibir para pagar su factura médica elegible.

Saldo pendiente: La suma de EFT que se han iniciado pero que aún no se han contabilizado en la cuenta compartida del miembro.

Saldo restringido: La suma de fondos que se han acreditado en la cuenta compartida del miembro con el fin de pagar una factura médica elegible.

Saldo total: La suma del saldo pendiente, el saldo restringido y el saldo disponible en la cuenta compartida de un miembro.

 

 

 

Resumen de los cambios de las pautas

Resumen de los cambios de las pautas efectivo 03/01/2024